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GLAUCOMA

Patologia e trattamento

Il glaucoma è una patologia che comprende un gruppo eterogeneo di malattie oculari, che hanno in comune l’insorgenza di un danno progressivo ed irreversibile a carico del nervo ottico, la struttura che connette l’occhio al cervello. Gli occhi affetti da glaucoma presentano delle alterazioni specifiche, accompagnate da deficit nel campo visivo, che possono evolvere fino ad una lenta, graduale ed irreversibile menomazione.

Il glaucoma è una patologia cronica che interessa prevalentemente il nervo ottico, normalmente prodotta da un’aumentata pressione intraoculare non diagnosticata. Si tratta di una patologia generalmente a lenta progressione, che può essere individuata e trattata precocemente grazie alle visite di screening.

Il glaucoma costituisce un rilevante problema di salute pubblica e rappresenta la seconda causa di cecità nel mondo dopo la cataratta ma, a differenza di quest’ultima, la perdita visiva associata al glaucoma è irreversibile.

Secondo recenti stime in Italia sono circa 800.000 i pazienti accertati. In termini percentuali ciò equivale al 2,5% della popolazione italiana sopra i 40 anni.

Per escludere la presenza di questa patologia è necessario sottoporsi ad una visita oculistica completa, con misurazione della pressione intraoculare (tonometria), valutazione dello spessore corneale centrale (pachimetria), osservazione della papilla ottica (parte intraoculare del nervo ottico) ed esame dell’angolo irido-corneale (gonioscopia).

Misurare la sola pressione intraoculare senza valutare attentamente il nervo ottico non è un atto medico sufficiente, dato che quest’ultimo rappresenta la struttura che si ammala.

La diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo del glaucoma possono prevenire la compromissione visiva.
Esistono quattro tipi principali di glaucoma:

  • glaucoma primario ad angolo aperto, la forma più frequente di glaucoma cronico. Progredisce molto lentamente, interessando la popolazione più anziana e provocando una graduale riduzione della visione periferica;
  • glaucoma ad angolo chiuso, quadro clinico che interessa generalmente l’adulto. È meno frequente del glaucoma ad angolo aperto, e può verificarsi lentamente (forma cronica) o può svilupparsi rapidamente (forma acuta) con un improvviso e doloroso aumento di pressione oculare conseguente al mancato defluire dell’umore acqueo;
  • glaucoma secondario, situazione patologica che si verifica principalmente in seguito ad alcune malattie come il diabete, l’ipertensione arteriosa, ma anche come conseguenza dell’assunzione di alcuni farmaci, di alcune patologie tumorali oculari o endocraniche, malattie proliferative ed emorragiche, oppure di ferite e traumi (spesso sportivi) che comportino la chiusura dell’angolo
  • glaucoma congenito, forma che interessa neonati o bambini molto piccoli. È causato da una anomalia dell’occhio che provoca fotofobia (fastidio alla luce) e lacrimazione eccessiva. È raro perché avviene in circa 1 caso su 30.000 nati

La diagnosi di glaucoma si avvale di tecniche low-tech e high-tech.

L’esame alla lampada a fessura (biomicroscopia) del segmento anteriore e del fondo oculare, la gonioscopia e la tonometria di Goldmann rientrano tra le metodiche low-tech, ovvero di primo livello, che possono essere svolte da qualsiasi specialista ambulatoriale nel corso di una visita oculistica completa.

Gli esami di secondo livello invece includono la perimetria computerizzata, l’imaging del polo posteriore del fondo oculare che viene più spesso effettuato mediante la tomografia a coerenza ottica (OCT), ed effettuabile anche attraverso l’oftalmoscopia a scansione laser (HRT) e/o la polarimetria a scansione laser (GDx), e l’imaging dell’angolo della camera anteriore effettuato mediante tomografia ottica del segmento anteriore, ultrabiomicroscopia (UBM) e Scheimpflug camera.

Esami di primo livello (Tecniche Low-tech)

  • L’esame alla lampada a fessura (biomicroscopia) del segmento anteriore consente allo specialista di individuare segni diretti/indiretti che possono far sospettare la presenza di una patologia glaucomatosa. È possibile visualizzare la cornea, la profondità della camera anteriore, il profilo irideo e il cristallino. Ognuna di queste strutture può essere coinvolta in vario modo nella fisiopatologia del glaucoma.
  • La gonioscopia prevede l’utilizzo di lenti dedicate che si appoggiano sulla superficie corneale per la visualizzazione diretta e dettagliata delle strutture angolari. Mediante la gonioscopia è possibile valutare l’ampiezza dell’angolo camerulare e quindi stabilire se siamo di fronte ad un glaucoma ad angolo aperto o ad angolo chiuso.
  • La tonometria è l’esame utilizzato per la misura della pressione intraoculare e lo standard di riferimento attuale è rappresentato dalla tonometria di Goldmann. L’esame prevede l’uso di un collirio con anestetico ed un colorante, in quanto avviene mediante un contatto diretto tra lo strumento e la cornea. I valori medi normali della popolazione si stimano tra 15 e 16 mmHg con una deviazione standard di più o meno 3 mmHg. Tradizionalmente la pressione intraoculare viene definita ‘normale’ se non supera due deviazioni standard oltre la media, quindi entro 21 mmHg. Esistono tuttavia forme di glaucoma che si presentano con valori di pressione entro i limiti della norma. La pressione intraoculare è inoltre soggetta a oscillazioni nell’arco della giornata, che sono maggiori nei soggetti affetti da glaucoma: pertanto al momento della diagnosi o qualora si verificasse un peggioramento, nonostante l’apparente controllo della pressione, può essere utile misurarla più volte nell’arco della giornata, per individuare eventuali picchi pressori (curva tonometrica diurna).
  • L’esame del fondo oculare mediante biomicroscopia indiretta consente la visualizzazione della papilla ottica e delle fibre nervose e permette allo specialista di riscontrare la presenza di un danno glaucomatoso, ovvero dell’assottigliamento della rima neuroretinica o della perdita di fibre nervose. La presenza di un danno glaucomatoso a livello della papilla ottica insieme ad una tonometria elevata fa porre diagnosi di malattia. Tuttavia gli esami di secondo livello serviranno per quantificare in maniera dettagliata il danno e per poter seguire nel tempo l’evoluzione della patologia stessa.

Esami di secondo livello (Tecniche High tech)

  • La perimetria computerizzata rappresenta un esame necessario per la diagnosi e il follow-up del paziente affetto da glaucoma. Tale esame non è invasivo ma richiede una attenta collaborazione del paziente, a cui, nel corso del test, saranno presentati stimoli luminosi di varia intensità per individuare in ogni punto del campo visivo la minima intensità luminosa percepibile (soglia). L’attendibilità dell’esame è una condizione imprescindibile per poterne interpretare il risultato in maniera corretta e per ottenere un esame attendibile può essere necessario ripeterlo più volte. Il campo visivo viene poi ripetuto nel corso degli anni con una frequenza in base allo stadio della malattia e alle indicazioni dello specialista. È inoltre importante ricordare che per poter confrontare tra loro i campi visivi e quindi capire se c’è stata o meno una progressione di malattia, l’esame deve essere effettuato sempre con lo stesso strumento.

Lo studio del polo posteriore oculare può essere effettuato con diversi strumenti.

  • La tomografia a coerenza ottica o OCT è un esame non invasivo che prevede l’uso di un fascio di luce coerente per ottenere immagini ad alta risoluzione, strato per strato, delle varie strutture interne (papilla ottica, strato delle fibre nervose retiniche, cellule ganglionari maculari).
  • L’HRT invece utilizza un sistema laser confocale per acquisire e poi analizzare immagini tridimensionali della papilla ottica; si tratta sempre di un esame non invasivo che mediante software dedicati di analisi è in grado di fornire informazioni sia al momento della diagnosi che nel corso del follow-up.
  • Il GDx sfrutta la birifrangenza degli assoni delle cellule gangliari retiniche (fibre nervose) per ottenere misure del loro spessore e quindi come per le altre metodiche di imaging risulta impiegato sia al momento della diagnosi che nel follow-up del paziente.
  • Infine, lo studio dell’angolo camerulare e della sua ampiezza può essere quantificato attraverso l’acquisizione di immagini con OCT dedicati al segmento anteriore, Scheimpflug camera o UBM (un’ecografia con ultrasuoni ad alta frequenza che consente la visualizzazione delle strutture oculari dalla cornea fino al corpo ciliare). L’imaging dell’angolo tuttavia non deve sostituire la gonioscopia ma integrarla, per offrire una miglior comprensione dei meccanismi di chiusura angolare.

In conclusione è importante sottolineare come gli esami diagnostici non rappresentino di per sé uno strumento per effettuare la diagnosi di patologia che deve avvenire dopo una corretta interpretazione e integrazione delle informazioni ottenute da parte dello specialista.

[a cura di: Dr.ssa Chiara Posarelli, Referente Società Italiana Glaucoma Toscana]

Una volta formulata la diagnosi, è possibile procedere in modi diversi, a seconda del tipo di glaucoma e della sua gravità. Ad oggi, l’unico modo per arrestare o rallentare i danni legati al glaucoma consiste nel ridurre la pressione intraoculare, tendendo a raggiungere quella pressione intraoculare “obiettivo” (target pressure) che, a seconda dei diversi fattori di rischio presenti nel tempo, permetta il mantenimento della funzione visiva e perciò della qualità di vita.

Ciò può essere realizzato attraverso terapie mediche semplici o articolate (sotto forma di colliri e/o di compresse), di trattamenti laser o con l’esecuzione di diverse procedure chirurgiche.
Il tutto sotto assoluto controllo medico specialistico.

L’intervento chirurgico più comune è la trabeculectomia, eseguito nel glaucoma primario ad angolo aperto.
Esso produce una via di deflusso alternativa per l’umore acqueo attraverso la creazione di una via di comunicazione fra la camera anteriore e lo spazio sottocongiuntivale esterno.

Altre tecniche chirurgiche sono rappresentate dalle moderne MIGS Micro-invasive o Minimally-Invasive Glaucoma Surgery), dalle chirurgie non penetranti come la Sclerectomia Profonda e la Canaloplastica, ed infine dagli Impianti drenanti posteriori più comuni nelle forme secondarie.

[a cura di: Società Italiana Glaucoma]

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